中醫風情話

100年時寫了一篇大黃牡丹皮湯的子宮外孕醫案，是妊娠中止，以腹腔鏡手術清除小產的案例。這篇106年的醫案是類似的情況，同樣的處方，最後平安順產的案例。兩篇文章宜互相參看。

   病人32歲，105年8月25日開始於本院參加健保局的中醫助孕專案。未曾懷孕，鼻過敏病史，舌淡紅苔薄白，診脈寸部沈遲，lmp=7/31，6/6，i/d=?/6，月經不規曾60-78天才至，經期腰痠、腋下痠，單側輸卵管阻塞，體胖，外觀無多毛無青春痘，AMH=7.2，FSH=4.46，LH=3.9，西醫診斷為多囊性卵巢症候群，已服用黃體素等荷爾蒙西藥。

   病人按時回診中醫，四診合參視其症狀給予處方用藥，106年的月經較為規律，lmp=2/20，1/16，i/d=35-33-38-34/5，105年12月份吃排卵藥Clomid，子宮內膜變薄，106年1、2月改吃排卵藥Tamoxifen。3月份月經未至，4月份自行驗孕為+，4/28抽血HCG=3200，但陰道超音波照不到胚胎。5/2回診中醫，脈象左關內側滑實，是有子宮外孕的可能，處以科學中藥：大黃牡丹皮湯4.5克，安胎藥(芩、朮、人)6克，一日三次。囑病人服藥後若開始腹瀉或大便色淺便停藥，不必吃完。5/9回診中醫，病人自述藥粉只吃了幾包便停服，5/6回診新竹馬偕醫院，超音波可以照到胚胎，判斷是5周大小。於是續給安胎藥。

   病人於106/11/29，35周早產，自然產下一女嬰1828公克，是比較小了些，但平安健康。107年7月夫妻回診中醫時有抱來診所，女兒眉清目秀，跟大人互動的反應很好，只是身高體重還在前3%，需要再加油。

   這個醫案的最後一次月經是2/20，4/28抽血HCG=3200，但陰道超音波照不到胚胎。5/2服用中藥數包，5/6回診新竹馬偕醫院，超音波可以照到胚胎，判斷是5周大小。中醫從病人的脈證推測可能是子宮外孕，而給予大黃牡丹皮湯的加減，西醫對於這樣的推測或許會有不同的想法，因此在寫這篇文章時，其實猶豫了一段時間，子宮外孕這類醫案需要很緊密的西醫抽血及起音波檢查，才能驗證中藥的用藥結果。這個單一的特殊醫案，沒有足夠多的臨床檢驗證據支撐，可能會被質疑，然而最後還是決定應該要記錄下來，因為大黃牡丹皮湯若真能處理子宮外孕的情況，不論是將異位的妊娠胚胎推出輸卵管，得以保留輸卵管，還是推下至子宮內而能繼續著床懷孕，對子宮外孕的病人而言都是很大的福祉。中醫診所診治子宮外孕的機會不高，因為現在的醫療環境，大多數子宮外孕的病人會直接在西醫體系完成檢查以及後續的吃藥或手術。現在各大醫院幾乎都設有中醫部門，如果西醫婦產科發現這類的病人，可以儘快轉診到中醫部門，處以方藥，並由婦產科繼續追踨，累積較多的醫案，才能真有定論。

大黃牡丹皮湯治療腸癰，推動的能量很強必須慎用。而推動妊娠胚胎所產生的副作用，參考目前西醫的胚胎著床前染色體診斷(PGS)，有可能是生出較小的新生兒。所謂PGS是透過胚胎切片的技術，取出發育到第五天的囊胚胎中的滋養層細胞，約5個細胞，進行胚胎著床前遺傳分析，這個檢測方法不會影響到胎兒的基因表現和生長發育，可以觀察到的臨床特徵是，做過PGS的囊胚胎所產下的新生兒，普遍會比較小。大黃牡丹皮湯推動妊娠胚胎所產生的副作用，目前只能先推測，當妊娠胚胎發現子宮外孕時，其發育已有一定的周數，由於滾動的過程中可能傷到的是妊娠胚胎外層的細胞，有可能會是比較小隻的新生兒。但目前這只是推測，這個醫案由於是早產兒，所以也無法驗證。

(原載於2018/07/29)

病患為42歲女性，曾因左心房腫瘤導致心房顫動心律不整，而進行過2次心臟手術，常感腰痠尾椎骨痠，身易水腫，面色常暗，足冰，24小時心電圖檢查不正常。103年來本院服用中藥調孕，於104年6月自然產下一女嬰。而後患者於105年3月、105年11月、106年3月都是自然懷孕，超音波照到心跳後，在8周左右連續3次流產，殊為可惜。故叮囑病人除了在小產後以中藥調養身體1~2個月之外，若發現懷孕應積極來院安胎。西醫婦科檢查正常，AMH=1.24。

患者於106年夏季於本院參加健保局的中醫助孕專案，106年9月26日回診，lmp=8/26，自行驗孕+，咳嗽鼻水鼻塞，足寒，已服感冒西藥，處方為桂枝湯加附子，施以艾灸30分鐘。之後10月.11月.12月規律回診，診其脈多左手關尺弱，因應脈證施以真武湯加減、乾薑人參半夏加減、附子湯加減、腎著湯加減等方，11/26及12/2有少許出血，時孕期已滿12周，經超音波檢查為肌瘤之故，處以桂枝茯苓丸加減。10月~12月回診其間，視病人脈證施以艾灸安胎，一周2~3次，每次30分鐘。於12/15停止艾灸法。病患於107年5月自然產下一男嬰，2970公克，母子均安。

自然界如果沒有太陽，就不會有生機盎然的萬物。我們的身體也是一樣，溫暖和煦的身體自然會使氣血循環良好，面容光潤有神采，身體健康有活力。若體質過於涼寒，會使體內的氣血，如同冬天封凍的江河一樣流動緩慢，甚至凝結不動氣滯血瘀。現代人的生活多依賴冷氣和冰箱，寒涼飲食、冷氣空調再加上缺乏運動，容易產生寒濕體質。此外還有醫源性的效應，例如暴露在低溫的產房或開刀房、輸卵管攝影打顯影劑、子宮鏡檢查灌水、試管療程的針藥等，會加重身體的寒氣或濕滯。而年長者的命門火衰丹田氣弱，則會產生體虛的症狀，例如腸胃消化不良排便不暢。

艾灸的適應症：適合寒、濕、虛體質，經常性身體痠痛，試管療程後的修復、子宮虛寒不孕、骨盆腔循環不良、下半身水腫、腸胃蠕動緩慢、精神官能症等諸多病症。用途甚廣且療效明顯，然而現代中醫診所因為艾灸煙薰之故，多放棄了艾灸療法，囑病人自行回家使用。但是在家頂多只能使用1-2根艾條，且煙薰造成PM2.5危害，影響本身也傷害家人的呼吸權益。本院使用台製特級艾條，酌加肉桂療效增強，香氣佳產煙少，並引進與台北市立醫院同等級之艾灸吸煙設備，讓大家可以方便使用灸療法，而不受PM2.5危害。照片為患者躺床艾灸30分鐘之後，於枕頭(口鼻處)實測PM2.5值，呈品質良好綠色。

這則醫案的患者年齡40多歲，自然懷孕的機率算是很高的，可惜因心臟功能不佳導致寒濕體質，子宮過於寒濕不利胚胎生長發育，所以雖然產檢超音波可以測得心跳，但連續三次胚胎無法順利成長而小產，實在可惜。還好有服用中藥改善體內陰陽平衡，並施以灸法快速有效調整其不足，得以平安順產。

   本則醫案書寫已獲得病患本人的同意，後學不敏，僅就讀書心得及有限的臨床經驗，整理歸納，提供大家參考。醫學的傳承，是源自於站在巨人的肩膀上，感恩中醫前輩針、灸、方藥的各項啟發。

(原載於2018/07/11)

乾薑人參半夏丸出自於《金匱要略․婦人妊娠病》：妊娠嘔吐不止，乾薑人參半夏丸主之。

原文沒有寫出對應方證的脈象，師曰：乾薑人參半夏湯是理中湯取其半，再加半夏。所以其藥力較理中湯更峻，脈診為左關塌陷無力，屬陽明陽虛連及太陰陽虛。陳修園《傷寒論淺注》：「痙濕暍三種所因雖不同，而俱傷太陽之氣。」痙濕暍在談全身的痠痛症，太陽之氣指的是上焦的營衛。營衛之氣來自於中焦的製造，啟動在下焦，其用在上焦。如果是中焦的營衛製造不良導致的痠痛症，處以乾薑人參半夏湯改善效速。金匱用治妊娠嘔吐是因為脾胃虛寒之故。(1)

本則醫案是乾薑人參半夏湯在女性助孕臨床應用的案例。患者為29歲女性，婚一年多欲孕，無懷孕史，未做過西醫助孕療程，望診形平神倦，唇素乾，舌紅尖有瘀斑苔少舌體瘦小。經規，經前色暗點滴，左卵巢痛站起不舒。天雨左膝痛左小腿肚痠。經常晚睡，大便偏硬量不多，晨起身熱，經期大便較順熱會退，兩足較冰臍下較涼。106年一月起開始調孕，一或二周回診一次。月經周期為12/22，1/18，2/14。3/20驗孕(+)。

這位婦女依其脈證的表現，給藥如下：

1/02 小柴胡湯7克+芒硝3克 3包14天飯後一包

1/16 當歸散7克+柴胡3克，梔子(山)1克 3包7天飯後一包

1/23 小柴胡湯6克+當歸散6克 3包14天飯後一包

2/06 小柴胡湯6克+左歸丸6克 3包14天飯後一包

2/20 小柴胡湯6克+當歸1.5克，赤芍1.5克，川芎0.8克，熟地黃1克

3包14天飯後一包。再加乾薑人參半夏湯水藥一天一包

3/06 小建中湯7克+當歸2克+黃耆2克 3包14天飯後一包

再加乾薑人參半夏湯水藥一天一包

3/20 回診驗孕(+)，改與安胎藥。

   鄭欽安《醫法圓通․女科門》：女子之病本于太陰，太陰月也，三五而盈三五而缺，盈者陰進為陽主長，缺者陽退為陰主消(2)。盈者陰進為陽，陰盛陰極才能順利轉陽，可類比於基礎體溫前段的濾泡期低溫，陰進累積濾泡成長；排卵期高溫如同初十五滿月為望；陽退為陰主消，可類比於黃體期高溫；溫度降月經至為朔。依鄭欽安對婦科三焦的定義：上焦為太陽(天)，中焦為地球(地)，下焦為月(水)。其女科門理念，只有陰陽的轉變消長，沒有五行臟腑的陰陽區分，方藥多循仲景六經手法藥簡力專，不採後世腎陽腎陰等五行臟腑用藥選擇。這則醫案是取法鄭欽安的婦科臨床思路。

欲孕婦女十二月至一月的基礎體溫表(BBT)如圖一所示，12/5，1/6的排卵日高溫後，溫度會下降數日，為陰轉陽之動能不足；而高溫期溫度偏低多在36.7度(刻度24)以下。一月份的體質調理前半段先以小柴胡湯加芒硝解其潮熱便秘。綜合望聞問切四診合參判斷主要體質為陰虛有熱，脈象多見弦兼細或兼數，左尺弱，所以1/23連續六周皆以小柴胡湯合養陰藥，例如當歸散、左歸丸、四物湯，因為陰長且盛才能順利轉陽，而小柴胡湯的升降出入可以帶領養陰藥適得其所。當歸散仲景用於血少有熱的妊娠婦女助其血旺胎安，可以提前在欲孕期間便開始使用，2/6已轉黃體高溫期了，養陰藥改為左歸丸，這個方有特殊的腎精用藥，例如枸杞子、鹿角膠、莬絲子等是腎陰腎陽皆補的藥，由一月至三月的基礎體溫表圖二所示，黃體高溫期和2/14月經來後的濾泡低溫期，較前二個月相比溫度都可以拉高些，但這個周期黃體期高溫只有9天過短。2/20起養陰藥改為四物湯，小柴胡湯合四物湯是為調經湯，是很多後世醫家常採用的方劑。診其脈左關塌陷無力，再加乾薑人參半夏湯水藥，則三月份的排卵日動能表現佳溫升明顯，溫度沒有再往下掉，而且高溫多落在36.7度(刻度24)以上。3/6養陰藥改為小建中湯合當歸補血湯，小建中是桂枝湯倍芍的體制，除了養陰之外也包括有桂枝的育陽動力，並續服乾薑人參半夏湯水藥。高溫期表現穩定良好，3/20驗孕(+)。

欲孕婦女的高溫期溫度偏低多在36.7度(刻度24)以下，不一定是病態，為氣虛或陽虛者多見(3)。基礎體溫由低溫上升至高溫，如果表現不佳，有二種可能性，一是「腎陰」不足導致陽化太慢，二是「腎陽」不足(4)。這是依五行臟腑理論歸納出來的臨床思路，再依據這思考邏輯去選擇合適的腎陰腎陽用藥。而這個醫案是取法鄭欽安的婦科臨床思路，基礎體溫表只觀察陰陽的變化，而不帶入五行臟腑的理論，開方以脈證為依據，陽的不足是因為左關塌陷無力，故選用中焦藥乾薑人參半夏湯，而不是右歸丸。左歸丸和右歸丸是張景岳取法《金匱要略》腎氣丸而來，兩方中填補腎陰腎精的藥物多重覆，而右歸丸再加少量的附子、肉桂去運化這些養陰藥。這個醫案顯示助孕用藥選擇不必一定侷限於腎陰腎陽，由基礎體溫表看來，也可以獲得明顯改善。

陳修園․《金匱要略淺注》：「其症可以互參，其方亦或可以互用，須知以六經鈐百病，為不易之定法，以此病例彼病，為啓悟之捷法。」「學者尊古而不泥於古，可以讀活潑潑之仲景書。」

   本則醫案書寫已獲得病患本人的同意，並恭喜於106/10順利生男。後學不敏，僅就讀書心得及有限的臨床經驗，整理歸納，提供同道參考。醫學的傳承，是源自於站在巨人的肩膀上，感恩各位中醫前輩的啟發。本文引用：

1.張老師課堂講述

2.鄭欽安《醫法圓通․女科門》

3.賴榮年醫師《不孕症臨床思路及療法》P29

4.賴榮年醫師《不孕症臨床思路及療法》P28

5.陳修園《金匱要略淺注》

(原載於2018/06/11)

血府逐瘀湯是清代醫家王清任的名方，《醫林改錯》記載此方所治症目共19條：頭痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心裏熱(燈籠病)、瞀悶、急躁、夜睡夢多、呃逆、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、肝氣病、乾嘔、晚發一陣熱。《醫林改錯》的書寫方式，論方劑主治不會言及診斷需要的相對應脈象，書中談及此方所治症目時常提到：服各種方劑不效而反加重者，乃血瘀之故，用此方數付即效。

血府逐瘀湯的組成，後世醫家多認為是由桃紅四物湯與四逆散合而為方，所治為熱證，故用生地黃，再加入桔梗載藥上行，牛膝活血化瘀引藥下行，此二味並用，使氣血升降，而達成治療效果。目前中醫臨床應用此方相當廣泛，然臨床審病辨證時，切診若沒有相對應的脈象，如書中所言先試數方，不效再用血府逐瘀湯，著實太折騰病人，也拖慢了中醫診治的療效。

血府逐瘀湯：當歸三錢 生地三錢 桃仁四錢 紅花三錢 枳殼二餞 赤芍二錢 柴胡一錢 甘草二錢 桔梗一錢半 川芎一錢半 牛膝三錢 水煎服。

   參考李時珍《瀕湖脈學》：寸芤積血在于胸。芤脈是熱證的表現脈象，如果以醫者的三指為縱軸，寸關尺為橫軸，在病患右寸診到芤脈，指下感覺是一縱軸較長的橢圓狀有邊浮大脈，主以血府逐瘀湯甚為合拍：寸見芤脈表示有積血瘀在胸膈之上，正合王清任對血府的看法，而方中組成有四逆散，所以其芤脈是縱軸較長的橢圓狀，是柴胡劑應用於身體兩側方向延伸的表現。

   脈象脈位確認則病因病機病位確認，於是血府逐瘀湯可像仲景經方一樣臨床主治甚廣，不只書中所言的頭痛、失眠、久年呃逆等症，連病人主訴咳嗽也有效。且如王清任所言大多不需久服，若以血府逐瘀湯4-6克為主方，一至二周後回診芤脈減小或者邊緣會變得較不明顯，病人反應療效良好。

後學不敏，僅就讀書心得及有限的臨床經驗，提供同道參考，當然也有其它的脈象表現是適用血府逐瘀湯的可能性存在。疾病變化多端，六淫(細菌病毒)的演化快速，臨床十年，益覺醫者的能力有限，仍需多加調整及精進。醫學的傳承，是源自於站在巨人的肩膀上，本文引用：

1. 清․王清任《醫林改錯》：血府逐瘀湯

2.明․李時珍《瀕湖脈學》：芤脈

(原載於2018/02/11)

《神農本草經》：甘(淡)寒。主風寒濕痺，乳難，消水。養五藏，益氣力，肥健。

澤瀉生池澤，主產於福建、四川、江西等地。”瀉”這個字是液體很快地流的意思，”澤瀉”顧名思義是澤水可以快速流瀉出，但是如何瀉出的呢？鄒澍在《本經疏證》力舉陳修園、張隱庵、李瀕湖之說(1)，強調澤瀉是「腎之肺藥，能行在下之水，隨澤氣而上升，復使在上之水，隨氣通調而下瀉。」「故能行未輸脾歸肺的生水，引之使上而後下。」而這三位醫家是這麼說的，張隱庵曰凡水草石草皆屬腎，其性主升。陳修園曰澤瀉生於水而上升，能啟水陰之氣上滋中土。李瀕湖曰淡滲之物其能去水，必先上行而後下降。

   水惟化而後能潤。飲不解渴常是因水不能化；每日大量飲水以為能促進新陳代謝，但若在體內是生水的狀態，沒能被脾肺吸收運用(2)，只是徒增水腫。這些都是臨床常見的症狀，五苓散可以處理得很好，方中茯苓、澤瀉同用，皆淡滲利水之品，茯苓效廣，許多方劑皆包含此藥，澤瀉的功用則較特殊，極上極下之水氣病非倚重它不可。

仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中，以澤瀉為君藥且不與茯苓同用的方是牡蠣澤瀉散和澤瀉湯。「大病差後，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。」這是極下水底之病。「心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。」這是心下的痰飲上逆，似一層雲霧矇蔽在頭頂，如戴帽般罩住的不適感，為水氣的極上之病。中醫稱平素患有頭目眩暈的人為”冒家” (3)， 冒，為帽的古字，如物矇蔽之意。頭暈的病人有不同程度的表現，”頭眩”是頭腦旋轉，”目眩”是視物昏花，”眩冒”則是頭腦旋轉嚴重，眼前發黑，甚至暈仆倒地之勢。《金匱要略》痰飲致病有許多類型(4)，留飲、懸飲、溢飲、痰飲都不用澤瀉，到了冒眩、癲眩(影響到大腦神明運作)的症狀都出現了，是極上的表現，此時用澤瀉湯和五苓散，澤瀉不可缺席。

水氣氾濫，怯者依土作祟，豬苓茯苓得氣化於中土可以治之；猛者過顙赴壑，非得生於水中的澤瀉不可。(1) “過顙赴壑”是上山下海水勢甚猛之象，例如土石流或海嘯之類，築堤防對這樣的水勢是無效的，非得用澤瀉生於水能治理水氣，或是其它更強悍的利水藥才行。《金匱要略》當歸芍藥散重用澤瀉，其劑量八兩是方中茯苓和白朮的兩倍，比身為君藥的澤瀉湯五兩更重，治療妊娠伴有浮腫之高血壓症有效，有孕在身水氣氾濫極可能傷胎，故重用澤瀉，西醫發展出使用利尿劑治療高血壓，其實同出一轍。

六味地黃丸，源自於《金匱要略》腎氣丸，今人應用甚多治療廣泛，能改善頭暈目眩、耳鳴耳聾(5)，方中六味藥能上及頭目耳的，就是澤瀉的極上了，所以明․李士材：「惡澤瀉之瀉而減之，則使力薄。顧歸咎於藥之無功，毋乃愚乎。」然須注意的是六味地黃丸著重在養陰(物質)的部分，體陰其用要有陽，少了腎氣丸原方中桂枝和附子陽藥的運化，若病人的體機能不佳，很可能服藥之後，物質會堆積在不該堆積之處，例如膽固醇的增加、子宮肌瘤的變大，都是臨床有機會可以觀察到的表現。北宋․錢乙認為小兒是純陽之體，小朋友本身陽氣充裕，一直不斷生長運化，所以化裁金匱腎氣丸去掉桂、附，變成六味地黃丸，可現在多成人服用，所以臨床要診斷陰陽審慎使用。

澤瀉的消水療效較特殊，極上之水氣病，舉例中耳炎積水的醫案一則：小妹妹103年曾來院治療中耳炎，當時二歲多，發燒到39度，西藥服用一周已用到第三線抗生素，胸中痰多呼吸有異音四肢冰冷，體溫有降但病情膠著，使用大青龍湯加減，將症狀穩定下來。106年10月又同樣因為中耳炎積水而再度來就診，現在五歲多，常感冒容易併發鼻竇炎，這次已服用抗生素一周，仍積水不退。第一診開方是時方常用的清鼻湯合荊芥連翹湯，吃了四天療效不顯，第二次回診開方大青龍湯2.4克加澤瀉2克，服用後回診西醫檢查確認積水已消，但看起來仍局部發紅，故第三診用大青龍湯加芩連等單味藥退紅收功。小妹妹平素唇紅大便硬不暢，幾年的服用西藥症狀治療後，中耳炎和鼻竇炎常病循舊路，反覆發作，建議媽媽應在小孩未發病時，即服用中藥調理體質，才能陰陽平衡不易生病。

澤瀉雖列為《神農本草經》上品藥，然扁鵲云多服病人眼，明‧繆希雍《本草經疏》：病人無濕無飲而陰虛，及腎氣乏絕，陽衰精自流出，腎氣不固精滑，目痛，虛寒作洩等候，忌之。」現代藥理認為澤瀉含有澤瀉醇類物質，可能引起食慾下降，腸鳴增強，其中的刺激性物質，內服後可引起胃腸炎。大劑量服用後出現噁心、嘔吐、腹痛、大便次數增多、肝功能異常、血尿，嚴重時引起呼吸麻痺。還可出現皮疹、瘙癢，外用可致發泡性皮炎。長期應用會導致水、電解質紊亂，對肝腎造成損害(6)。現代藥理著重單味藥分析，中藥的運用多採複方多味藥共煎，但仍須注意澤瀉的使用時機、劑量及服用時間才是。

後學不敏，僅就讀書心得及有限的臨床經驗，整理歸納，提供同道參考。醫學的傳承，是源自於站在巨人的肩膀上，本文引用：

1.清․鄒澍《本經疏證》澤瀉

2.《素問‧經脈別論》：飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經並行，合於四時五臟陰陽，揆度以為常也。

3.《中醫名詞術語大辭典》啟業書局1978

4.《金匱要略》痰飲咳嗽病脈證並治第十二

5.清․汪昂《醫方集解》：六味地黃丸

6.澤瀉的功效與作用及食用方法http://www.jiankanghou.com/yinshi/33856.html

(原載於2018/01/09)